近日，安徽肥東安貞醫院一名護士錯將打胎藥當成保胎藥發給孕婦服用一事引發關注。11月25日，記者從肥東縣衛健委獲悉，目前，醫患雙方經調解意見達成一致，孕婦住院費用由醫院承擔，孕婦及其家屬決定終止妊娠，引產手術所需費用也由醫院承擔。醫院另外賠償孕婦9.5萬元。涉事護士已被辭退，并被吊銷護士資格證。

有些失誤，極難讓人原諒，護士錯將打胎藥當成保胎藥發給孕婦服用就屬此列。別說身體欠佳、需要保胎的孕婦，就是身體健康、孕況良好的孕婦，也經不起打胎藥的“打擊”。要知道，除了生理上的危害，精神上的摧殘更甚。生孩子是家庭大事，因護士一個失誤，所有努力和付出瞬間付諸東流，令人痛心。

本次事件中，懷孕17周的孕婦共誤食3粒打胎藥，雖然醫院當天發現問題，對孕婦進行催吐、稀釋、洗胃處理，B超影像也顯示“胎兒整體狀況良好”，但孕婦及其家屬心里的“疙瘩”注定難以解開——萬一孩子出生后有問題怎么辦?賭一把的代價太大。這種情況下，孕婦及其家屬決定放棄孩子實屬無奈之舉?；挤綗o任何過錯，院方當然要進行賠償、追責。

事發后，很多人將問題歸咎于涉事護士粗心大意，甚至還有人以“護士太忙，難免出錯”“人非圣賢，孰能無過”等說辭為護士開脫。比如，該院婦產科負責人表示，事故發生的主要原因是住院人員較多，床位緊張，沒有多余的床位騰出，醫護人員就安排了打胎和保胎的患者住進同一個病房。言下之意，護士忙中出錯。

護士給孕婦誤服打胎藥，犯了常識性錯誤，首先說明涉事護士責任意識淡薄，工作過于錯心大意。但“粗心說”不能完全解釋這種低級失誤，其背后的醫院管理漏洞更令人深思和警惕。任何一個護士一定不會對“三查八對一注意”制度陌生。該制度的目的，就是保證用藥安全，防止發生醫療事故。其中，所謂“八對”，即核對患者的床號、姓名(包括性別、年齡)、藥名、規格(濃度)、劑量(數量)、用法、時間、有效期(批號)。從常理講，打胎和保胎的患者同住一個病房，更要嚴格落實該制度，以避免發生用藥錯誤，但涉事護士顯然沒做到。醫院如果不在制度層面進行深刻反思和認真整改，而只拿涉事護士“開刀”，恐怕不夠全面、客觀。況且，涉事護士已經為其業余的失誤付出了沉痛代價。

制度是底線、紅線，也是最可靠的保障。在人命關天的大事上，任何一個環節的失守，都會導致“針尖大的窟窿能漏過斗大的風”。從公開報道看，醫院用錯藥、輸錯液、誤用過期藥等現象并非個案。2016年，上海浦東一醫院也曾誤將打胎藥當成保胎藥給孕婦服用，最終導致孕婦流產，經六輪調解賠償問題才初步達成共識。

此次事件再次給醫院管理敲響警鐘：只有進一步強化責任意識，加強醫護人員和用藥流程管理，才能杜絕類似致命失誤的出現。(陳廣江)

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