我們經常在影視劇中看到這樣的場景：劇中人物在遇到刺激或情緒激動的時候，表情痛苦，手捂著胸口，蹲在地上從口袋里找藥，這往往是心絞痛的癥狀。心絞痛是冠心病的常見癥狀，常常由勞累或情緒激動誘發。
說到冠心病，很多人可能都聽過心臟支架和外科搭橋這兩種治療手段。大家關心的是，這兩種治療手段有何不同?在患者面臨選擇的時候，究竟該怎么選呢?
1.
醫生常說的“三支病變”是什么
冠心病的全稱是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，是指冠狀動脈硬化使血管腔狹窄或阻塞，或因冠狀動脈功能性改變(痙攣)導致血流受阻，心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病。
冠狀動脈是心臟為自身提供血液的血管系統，它覆蓋在心臟的表面，就像給心臟戴了一頂供血的帽子，因此被形象地稱為“冠狀動脈”。同時，它是主動脈發出的第一對分支血管，分左、右兩支，行走于心臟表面。其中，左冠狀動脈起始段較短，稱為左主干，長度約為1厘米至3厘米不等，隨后分為前降支和回旋支動脈(前降支再分支稱為對角支，回旋支再分支稱為鈍緣支)。右冠狀動脈在遠端則分為后降支和左室后支。
冠心病可同時或分別累及單支或多支冠狀血管。病變的狹窄程度、部位決定了患者的缺血癥狀和預后。右冠狀動脈、前降支與回旋支均存在病變，就是臨床上所稱的“三支病變”。
如今，冠心病是威脅我國居民健康與生命的重大疾病，也是心腦血管病住院的主要病因，住院患者占到全部心腦血管病住院患者的1/3，已成為影響我國衛生資源需求和醫療保險費用增加的重要病種。2003年至2013年，我國進行了3次缺血性心臟病患病率的國家衛生服務調查，結果顯示，2003年我國冠心病患病率為4.6‰，2008年為7.7‰，2013年為10.2‰，截止到2017年底，我國冠心病患者約有1100萬，且每年以5.05%的速度在增長。
2.
堵到什么程度會有明顯癥狀
遺憾的是，冠心病的病因和發病機理，目前尚未完全闡明，可能是多種因素綜合作用的結果。通過廣泛的研究，研究者發現了一些致病的危險因素，如高血脂、高血壓、吸煙、糖尿病、缺乏體力活動和肥胖等。
從臨床情況來看，冠心病在45歲以上的男性、55歲以上或絕經后的女性、血脂異常、吸煙、肥胖，以及存在家族史的群體中發病率較高。冠心病患者的主要癥狀為心絞痛，臨床表現為胸前區憋悶疼痛，氣短、大汗淋漓、面色蒼白，必須停止活動。輕者能夠在數分鐘內自行緩解，嚴重者可能危及生命。有時心絞痛的癥狀可能并不典型,只表現為氣急、暈厥、腹痛。
根據冠狀動脈狹窄程度不同，患者的表現也不盡相同。當管腔狹窄小于50%時，心肌供血一般不受影響，不會引起明顯的臨床癥狀;當管腔狹窄在50%至75%時，靜息時心肌供血不受影響，而在運動、心動過速或激動時，心臟耗氧量突然增加，就會暫時引起心肌供血不足，導致心絞痛;當冠狀動脈內粥樣斑塊破裂、糜爛或出血，形成血栓堵塞血管時則可引發急性心肌梗死。
其實在正常情況下，冠狀動脈有一定的儲備能力。當它的狹窄程度小于50%時，血管可以通過自身的調節進行代償，基本不會影響心臟的供血。但當重要冠狀動脈(如左主干、前降支近端等)狹窄程度大于50%，或其它非重要血管狹窄大于75%時，單純依靠冠狀動脈自身的調節難以滿足心肌供血的需求，這時就需要相應的治療了。
3.
治療冠心病有三種手段
針對冠心病的治療主要包括藥物治療、支架治療和外科治療等3種手段。哪種治療能夠取得較好的療效，是患者最關心的問題。
一、藥物治療 一般而言，對于癥狀較輕、非重要部位冠狀動脈狹窄小于90%時，通過藥物治療即可達到滿意的效果。藥物治療的目的主要是緩解心肌缺血引起的癥狀，預防不良心血管事件的發生。常用藥物包括β受體阻滯劑(如倍他樂克)、硝酸酯類藥物(如硝酸甘油)、鈣離子拮抗劑(如地爾硫卓、硝苯地平)、抗血小板藥物(如阿司匹林、波立維)和降脂藥物(如阿托伐他汀)等。
二、支架治療 冠脈支架經歷了從裸金屬支架、藥物洗脫支架到生物可降解支架的發展。支架植入術的原理是：把支架套在一根頂端有充氣球囊的導管上，從手腕的橈動脈或大腿根部的股動脈血管處輸送到動脈堵塞的部位，然后給球囊充氣以打開支架，最后再把帶有球囊的導管放氣移出。固定在血管里的支架，可對血管形成支撐、疏通。目前，臨床應用較廣的是藥物洗脫支架。而生物可降解支架作為新一代研發的支架，被譽為“冠脈介入治療的第四次革命”,其基質骨架及藥物載體涂層均由生物可吸收材料制成，在植入人體后，會經過血運重建、支架降解吸收和血管修復3個階段，3年左右可被人體逐漸吸收。但現在大多數產品仍處于臨床試驗階段，缺乏遠期隨訪結果，還需要進一步的觀察才能成熟運用到臨床中。
三、外科手術 外科手術主要是指冠狀動脈搭橋手術，其原理是使用患者自身的血管作為移植材料，一端吻合在主動脈，另一端吻合在有病變的冠狀動脈，在主動脈和病變的冠狀動脈間建立旁路，即“血管橋”，從而把主動脈血液通過“血管橋”引至冠狀動脈狹窄遠端處，恢復心肌供血。目前常用的移植材料主要包括乳內動脈、大隱靜脈、橈動脈及胃網膜右動脈等，其中左側乳內動脈和大隱靜脈最為常用。乳內動脈遠期通暢率較高，10年通暢率可達90%，大隱靜脈的10年通暢率為50%至60%。
隨著外科技術的不斷進步，微創冠狀動脈搭橋已廣泛應用于臨床，它能夠減輕手術損傷，有利于術后恢復并降低醫療費用。微創冠狀動脈搭橋主要包括小切口冠狀動脈搭橋術、小切口冠狀動脈搭橋聯合支架植入的雜交手術，以及全機器人下進行冠狀動脈搭橋術。大多數微創手術的切口為左胸小切口或左腋下小切口。
總的來說，傳統冠狀動脈搭橋手術發展較為成熟，而以減輕創傷為目的的微創搭橋是未來的發展方向。但微創搭橋對主刀醫生及器械設備的要求更高，對病例也有一定的選擇性，僅有部分患者適合采用微創或機器人搭橋手術。
4.
“搭橋”還是“支架”由什么決定
很多患者曾經都在面臨“搭橋”和“支架”的選擇時猶豫過，不知道該怎么選。其實，無論支架植入還是搭橋手術，醫生都稱之為血運重建。也就是說心臟本身的血管已不能保證其有效的血流，不得不另辟新徑，重新把狹窄或堵塞的血管打通，或是繞過堵塞部位重新建立新的血流。
相對于支架治療而言，外科手術具有需要開胸、創傷大、恢復時間慢等缺點。部分患者比較抵觸開胸手術，這也是他們選擇支架治療的原因。但是，究竟該如何在兩種治療方式中進行選擇呢?在此我們提出一些總結建議。
對于急性心肌梗死、心絞痛藥物治療不佳且冠狀動脈造影提示血管有75%以上狹窄，以及1-2處血管狹窄且放支架較為容易的情況，建議進行支架治療。對于左主干病變、累及前降支近端的大多數雙支和三支血管病變、左心功能不全的三支血管病變、合并有需要治療的瓣膜病變或室壁瘤、合并有糖尿病的多支血管病變、慢性完全閉塞的部分單支和雙支血管病變患者，均適合搭橋手術。
通俗來說，單支或兩支簡單的血管病變，以及冠狀動脈急性閉塞所引發的急性冠脈綜合征或急性心肌梗死，應優先選擇支架治療。復雜的冠狀動脈病變，需要三支或三支以上支架才能解決，又有合并需同期處理的心臟疾病的情況，則應優先考慮冠狀動脈搭橋術。
冠狀動脈搭橋手術可分為兩種：心臟停跳下冠狀動脈搭橋、心臟不停跳下冠狀動脈搭橋。對于患者而言，無論是心臟停跳還是不停跳，治療效果區別不大。但是對于年齡大、腎功能不好、呼吸功能不好的患者，采用心臟不停跳的搭橋手術能夠降低術后并發癥的發生。
總之，對于冠心病的治療，無論是支架治療還是搭橋手術均不可能徹底根治，各種治療手段的目的都是為了緩解癥狀。因此，手術之后的藥物治療和生活習慣的改變，如控制血糖、控制血壓、戒煙、控制體重、健康飲食、適當運動等仍然非常關鍵，這對于延緩疾病的發展和防止冠狀動脈的再狹窄具有重要意義。
(作者：北京安貞醫院心外三科A區主任)
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