近日，國務院新聞辦公室舉行新聞發布會公布了第七次全國人口普查的數據，其中60歲及以上人口約為2.6億人，占全國人口18.7%，我國老齡化程度進一步加深。雖然當前醫療、生活水平明顯改善，但隨著老齡人口的增加，老年人慢性病和共病的發病率也在持續增高。

有相關研究報告統計分析了我國28個省(區、市)69萬余人次老年住院患者近10年的臨床數據資料，發現共病比例高達91.36%，人均患病近5種。老年慢性病防治工作已引起社會的關注，慢性病管理已成為重要的社會問題。

同時患有好幾種病，到醫院到底該掛哪個科室?對此，專家表示，全科醫學科能更好地避免共病患者在各個?？浦g奔波往返，提高診療效率。而作為“橋梁科室”，全科醫學科不僅是患者接受?？浦委熐暗?ldquo;緩沖區”，還是下聯社區衛生服務機構的紐帶，連接了區域間的醫療合作。

制定個性化綜合診療方案

據了解，慢性病的發生和流行與經濟、社會、人口、行為、環境等因素密切相關。慢性病發病、患病和死亡人數不斷增多，已成為影響國家經濟社會發展的公共衛生問題。

有數據表明，在老年共病中惡性腫瘤，高血壓，缺血性心、腦血管疾病，糖尿病是居前的主要慢性病。

相關臨床研究報告顯示，老年住院患者中用藥5種以上比例占43.8%。由于老年人的機體器官和肝腎功能的衰退，長期用藥或聯合用藥會使老年人的用藥風險大大增加。加上老年人的記憶力、理解力減退，視力、聽力下降，用藥依從性差，常常會出現藥物漏服、誤服、重服的現象，合理、安全用藥對于老年患者來說至關重要。

“我們會根據老年人慢性病和共病的發病特點，進行多學科的聯合診療和防控。”清遠市人民醫院全科醫學科主任李紹清說，全科醫學作為一門綜合性臨床學科，能夠綜合掌握老年慢性病和共病的發病特點，預防老年人慢性病和共病的發生發展。

在門診，偶爾會碰到一些患者手里攥著好幾個?？茠焯枂?，看完心血管內科又跑去內分泌科……多次排隊，拿著一大袋藥，就可能會出現多重用藥的問題。

“共病多的老年患者，會經常掛好幾個?？?。”李紹清說，全科醫學科對于多病共存的患者可以給出綜合性、個性化診療方案，避免患者在各個?？浦g奔波往返，提高了診療效率。

在輕癥的慢性病管理中，相較于?？漆t生，全科醫生的優勢在于所涉及的知識范疇、學科領域更寬泛，擅長常見病、多發病的診治。全科醫生也會將患者當作一個整體來看待，更具全局觀念，結合患者具體情況對癥下藥。

為了能更好地控制人口老齡化帶來的慢性病發展趨勢，世界衛生組織在全球范圍內提出了慢性疾病患者自我管理模式，即對老年慢性病的防治，將患者和家庭作為疾病管理的核心，與社會醫療機構結合，實現分級診療和居家養老。

李紹清介紹，隨著分級診療和轉診流程的不斷完善，慢性病管理逐漸下沉到基層，輕癥患者可以在基層衛生院或區縣級醫院進行慢性病的健康管理;而重癥患者則轉向上級醫院進行救治，康復后再轉回社區或衛生院繼續進行健康管理，“我們科室就像橋梁一樣，對接基層醫院和本院的?？瓶剖?，負責轉診上的管理”。

“治未病”經濟成本更低

“老年慢性病管理的首要措施還是預防。”李紹清說，在高危因素出現時，能夠早期發現并及時處理，對老年人群健康狀況的提升具有重要意義。

WHO公布的全球十大死因中，心臟病和腦卒中連續15年占據第一、第二的位置。然而，心腦血管疾病不是不可預防的。WHO公布結果顯示，只要調整好生活方式，保證飲食健康，不吸煙，少飲酒，合理運動，減少腹型肥胖，僅發生心肌梗死的概率就能降低80%。

慢性病的發生60%以上與生活方式相關，而基因遺傳的因素只占到10%—20%，健康生活方式的建立，對于推遲疾病的發病年齡具有很重要的作用。

因慢性病需要早期預防及長期管理，不少人會認為經濟成本高，而降低依從性。李紹清解釋，結果恰恰相反。從衛生經濟學的角度看，體檢篩查、健康管理等慢性病防控的手段對于提升健康有著重要的作用，而且“治未病”也被視為是減少成本的一種手段。

有相關機構對糖尿病患者篩查體檢進行研究和分析，結果表明，血糖偏高人群的實驗組去醫院就診的頻率要比血糖值低于臨界值的人群的控制組高出50%，同樣實驗組的醫療檢查費用、購買藥品的花費支出也顯著高于控制組。

李紹清強調，健康首先必然是自我的管理，“每個人是自己的健康第一責任人”，但很多人不懂如何管理自己的健康，全科醫生就是在自己管理患者的同時，教會患者自我管理。

針對各年段可改善的危險因素進行早期健康宣教，減少慢性病發生，如加強運動和營養補充，增加老年人肌肉的容量和力量，延緩衰弱發生，可防跌倒防失能;加強認知活動早期訓練，可以延緩老年失智的發生。

“預防并不意味著一定不會得病，但是可以把發病的時間后移。”李紹清說，通過健康教育，有助于養成健康生活方式，實現早期的健康干預和長期的健康維護，減慢老化進程，降低慢性病的發病率。

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