“北京普惠健康保”自2022年1月1日保障正式生效以來，理賠服務正有序開展。1月12日，第一財經記者從“北京普惠健康保”項目組獲悉，一位既往癥患者申請特藥理賠后獲得27899.4元賠付款，成為“北京普惠健康保”的首位理賠者。從線上提交理賠申請到發放賠付款，用時不到24小時。

一般而言，在保險條款中，對于既往癥都是除外承保。周先生(69歲)以既往癥身份投保，2020年9月確診腦膠質母細胞瘤，在北京天壇醫院多次門診/住院治療，2022年1月4日于天壇醫院就診，醫生開具處方“愛普盾電場貼片電場治療”，并在“北京普惠健康保”指定藥店北京信?？拼笏幏抠徺I愛普盾白+黑各20片。周先生于1月11日11時10分通過“北京普惠健康保”微信公眾號提交線上理賠申請事后報銷，僅4小時收到審核結果通知。本次用藥在“北京普惠健康保”國內特藥清單內并符合適應癥范圍。在扣除4萬元年度免賠額后，按保單約定的既往癥人群30%比例賠付，在提交申請次日的上午10時10分許，便收到了賠付款27899.4元。

“我父親這個病一個月大概需要40張貼片，1年自費購買4次，每次花費13.2萬元。以往的商業保險都不保既往癥，現在有了北京普惠健康保，這次賠了，后續還能繼續賠付，預計一年能省15萬元，能幫我們家減輕一些經濟負擔。”周先生女兒說。

據了解，膠質母細胞瘤是最常見的原發性腦腫瘤，腫瘤電場治療是一種通過便攜式、無創的醫療器械實施的療法，已經成為繼手術、放療、藥物療法之后的全新腫瘤治療手段。此次特藥理賠已扣除年免賠額4萬元，之后周先生再次申請國內特藥理賠都不會扣除免賠額，保險責任內都按照30%賠付，可進一步減輕家庭經濟負擔。

記者從“北京普惠健康保”項目組獲悉，截至1月10日，“北京普惠健康保”共受理報案件數113件，其中醫保外責任占比84%，特藥責任占比16%。用戶咨詢主要集中在保障范圍、理賠流程、理賠時效等方面。

“北京普惠健康保”一年保費195元，涵蓋醫保目錄內外三重保障：一是醫保目錄內住院+門診個人自付費用，最高保額100萬元;二是醫保目錄外住院個人自費費用，最高保額100萬元;三是100種海內外高額特藥費用，其中25種國內特藥保額為50萬元，75種國外特藥保額為50萬元。只要符合賠付條件，免賠額以上的部分均可按保險責任約定比例賠付。

針對醫保內理賠，醫保內保障(自付一+自付二)與大病保險實現一站式結算，保單生效次年3~4月份，保險公司依據醫保系統推送的大病支付數據，扣除醫保及大病支付金額，與大病保險同步支付，無需參保人申報，為其提供更加便利的理賠服務。賠付完成后會以短信的形式通知參保人。

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